의료급여의 수급권자
대한민국 국민은 생활이 어려울 경우에 헌법에 규정된 최저생활을 보장받기 위해 법률이 정하는 바에 따라 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여 등을 받을 수 있다. 그중 의료급여는 수급권자가 건강한 생활을 유지하는 데 필요한 각종 검사와 치료 등을 받는 것이다.
의료급여 수급권자는 부양의무자가 없거나, 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 가구당 소득인정액이 최저생계비 이하인 사람이었다가, 2015년 7월부터는 중위소득 40% 이하로 확대되었다.
의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 구분된다. 1종 수급권자는 18세 미만 아동과 65세 이상 노인, 중증 장애인 등 근로무능력자로 구성된 세대이다. 여기에 이재민, 의사상자, 국가유공자, 무형문화재보유자, 북한이탈주민, 광주민주화보상자, 입양아동(18세 미만), 행려환자 등이 포함된다. 2종 수급권자는 국민기초생활보장 수급권자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 사람이다. 대체로 18세 이상 65세 미만으로 일하여 돈을 버는 사람이 있는 세대이다.
의료급여의 시작과 끝
의료급여는 수급권자로 결정된 날부터 받을 수 있다. 다만, 행려환자·의사상자와 같이 긴급하게 치료해야 하는 경우에는 진료를 시작한 날부터 급여를 실시하고 수급권자 요건에 해당되지 아니하게 된 때부터 종료된다.
생활이 어려운 사람이 주소지 읍·면·동에 국민기초생활보장 수급권자 신청을 하면, 해당 읍·면·동 복지공무원이 조사하고 이를 바탕으로 시·군·구가 수급권자로 선정하여 지원한다. 행려환자가 발생되면 발생된 지역의 시·군·구가 응급진료조치를 취하고, 경찰관서에서 무연고자 여부를 확인하며, 행려환자 관리번호를 부여하여 지원한다. 수급권자 자격상실사유 발생 시에는 시·군·구에서 자격상실 조치를 취한다.
의료급여 수급권자는 이를 증빙하는 ‘의료급여증’을 발급받아 병원 등 요양취급기관을 이용할 때에 이를 제시해야 한다. 의료급여증은 수급권자로 결정된 날 발급받고 1종인지 2종인지가 표기돼 있다. 1종에서 2종으로 또는 2종에서 1종으로 자격이 변경된 경우에는 기존 의료급여증을 반납하고 새로 발급받아야 한다.
의료급여의 내용
의료급여 수급권자는 1종인지 2종인지에 따라 급여 내용이 다르고, 외래와 입원에서 차이가 있다.
1종은 외래의 경우 기금부담 급여비용범위 내에서 본인부담이 없거나 1000원 내외를 부담한다. 1종 환자가 외래로 보건소, 보건지소와 보건진료소에서 진료를 받고 그 처방전으로 약국에서 의약품을 조제받는 경우에는 무료이다. 의원·병원 등 1차 의료급여기관에서 외래 진료를 받거나, 보건복지부가 고시한 만성질환자가 종합병원에서 외래진료를 받는 경우에는 진료비로 본인부담금 1000원을 내야 한다. 인공신장투석, 암 환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 경우에도 1000원으로 진료를 받을 수 있다. 1차 의료급여기관과 2차 의료급여기관에서 직접 조제한 경우에는 1500원을 지불해야 한다.
2종은 외래의 경우 전체 진료비의 15%를 본인이 부담한다. 1차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에 소요되는 급여비용으로서 전산화단층(CT) 등 보건복지부장관이 정하는 진료에 대한 급여비용과 2차·3차 의료급여기관 외래진료는 급여비의 15%를 부담한다. 2005년 9월부터 암 등 중증질환자 본인부담금은 10%이다.
입원비도 1종과 2종 의료급여 수급자간에 차이가 있다. 1종은 입원은 무료지만, 식대비용은 1식에 680원을 부담해야 한다. 다만 정신과 정액수가 적용을 받는 환자와 행려환자는 식비를 부담하지 않는다. 2종 의료급여수급자는 1차·2차·3차 의료급여기관의 입원 진료시 진료비 15%를 본인이 부담해야 한다.
1종과 2종 환자가 의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의해 약국에서 의약품을 조제하는 경우와 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우에는 500원을 부담해야 한다.
이처럼 의료급여 수급자는 보건소, 보건의료원, 의원, 병원과 약국 등을 무료 혹은 적은 비용으로 이용할 수 있다. 이로 말미암아 의료급여 수급자는 병원·의원을 자주 찾거나, 의료기관이 의료급여 수급자를 자주 진료받도록 조장하는 경우도 있다.
의료급여를 축소하려는 시도
최근 정부는 ‘복지재정의 효율화’를 명목으로 의료급여의 이용을 축소하려고 한다. 현재 논의중인 것은 의료급여 장기 입원자 관리 강화, 경증질환자 종합병원 이용 관리 강화, 주거 목적 요양병원 장기입원자 관리, 보훈병원 장기입원환자 입원료 체감비와 고엽제 환자 진료비 본인부담제 도입 등이다.
구체적으로 정부는 의료급여 수급자에게 본인부담금 지원을 목적으로 월 6000원씩 지급되던 건강생활유지비를 장기 입원자에게는 지급하지 않을 계획이다. 수급자가 감기 등 52개 경증질환으로 종합병원을 이용할 경우 약제비 본인부담금을 500원에서 정률제로 조정하여 가벼운 질환으로 종합병원을 이용하는 것을 억제할 계획이다.
또한 정부는 수급자 중 요양병원 입원 필요성이 낮은 장기 입원자에게 퇴원과 양로시설 등 주거시설 입소를 유도할 방침이다. 보훈병원 장기 입원자에게는 ‘입원료 체감제’(입원료 90%만 지원)가 적용되며, 고엽제 환자, 5·18민주화운동 부상자 등에 대해서는 진료비 20%를 본인부담제로 도입하는 방안을 의료급여법 시행령에 반영할 계획이다.
건강보험심사평가원의 자료에 따르면, 2014년 기준 건강보험 가입자의 1인당 연간의료비는 108만 4000원이었지만, 의료급여 수급자의 의료비는 361만 1000원으로 3배가량 높다. 의료급여 수급자는 연령이 높고 건강상태가 나쁘다는 것을 감안하더라도 의료급여의 오남용이 적지 않다는 것이 정부의 판단이다.
한편, 의료급여 수급자가 2007년 185만 명에서 2013년 145만 명으로 크게 줄었는데, 급여내용까지 축소시키는 것은 부당하다는 주장도 있다. 헌법에 규정된 최저생활을 보장받기 위해 의료급여를 적정하게 시행하고, 수급자도 세금으로 운영되는 의료급여를 합리적으로 활용해야 할 것이다.
* 의료급여사례관리사업지원단 https://www.macmc.or.kr/main.do
